未成年（18歳以下）の方の受診について

現在の医療行為開始に当たっては、説明と同意が必須の手続きとなっており、18歳以下の方が受診される場合には原則保護者の方の同意が必須となります。そのため、受診される際には保護者の方に同伴していただけるようお願いいたしております。

しかしながら、ご都合により同伴していただけない際には保護者の方の直筆によるご署名・ご捺印の上、同意書をご持参ください。やむを得ず同意書もご用意できない場合は、お電話にて同意をお願いすることになります。必ず連絡が取れるようにお願いいたします。

尚、緊急時におきましては保護者の同意が得られなくても、医師の判断で治療を行うことがございますのでご了承ください。

ご不便をおかけすることもあるかと存じますが、最善の医療を受けていただくための手続きですのでご協力の程お願い申し上げます。

下記より印刷し、保護者の方の直筆のご署名・ご捺印の上、クリニックにご持参ください。

同意書ダウンロード