現在の医療行為開始に当たっては、説明と同意が必須の手続きとなっており、18歳以下の方が受診される場合には原則保護者の方の同意が必須となります。そのため、受診される際には保護者の方に同伴して頂けるようお願い致しております。
しかしながら、ご都合により同伴して頂けない際には保護者の方の直筆によるご署名・ご捺印の上、同意書をご持参ください。やむを得ず同意書をもご用意できない場合は、お電話にて同意をお願 いすることになります。必ず連絡が取れるようにお願い致します。
尚、緊急時におきましては保護者の同意が得られなくても、医師の判断で治療を行うことがございますのでご了承下さい。
ご不便をお掛けすることもあるかと存じますが、最善の医療を受けていただくための手続きですのでご協力の程お願い申し上げます。

下記より印刷し、保護者の方の直筆のご署名・ご捺印の上、
クリニックにご持参ください。
診断書ダウンロードはこちら(PDF)